I. DATOS DE LA PERSONA QUE SUFRIÓ EL AGRAVIO:
II. DATOS DEL INCIDENTE:
Fecha:
Hora:
Dirección del incidente:
Detalle del incidente:
*Se garantiza la confidencialidad y protección de los datos personales de las víctimas.
Modalidad:
III. REGISTRAR DATOS ADICIONALES DEL INCIDENTE